Epilepsie oder Ohnmacht (Synkopen) bei älteren Patienten

Die Häufigkeit von cerebralen Anfällen bzw. epileptischen Anfällen ist bei Patienten, die älter als 65 Jahre sind, höher als bei Kindern und Jugendlichen. Die häufigste Ursache von Epilepsien im höheren Lebensalter sind abgelaufene Durchblutungsstörungen oder Schlaganfälle.

Zum Schutz vor Anfällen können die bekannten Antiepileptika genommen werden. Bei älteren Patienten ist allerdings durch Begleiterkrankungen von internistischer Seite, z. B. der Leber, der Nieren und auch durch zusätzliche Medikamentengabe für mögliche Herzerkrankungen oder andere Erkrankungen die Wahl der Medikamente und ihre Dosierung schwieriger.

Die Verträglichkeit der Medikamente ist im Alter weniger gut. Die Antiepileptika werden deshalb häufig auch ohne Rücksprache des Patienten mit dem Arzt abgesetzt. Hier kommt es auf eine gute Zusammenarbeit zwischen Patient, Angehörigen und Arzt an. Bei älteren Epilepsie-Patienten muss die Dosisfindung sehr sorgfältig erfolgen. Die Aufdosierung erfolgt in der Regel langsam, d.h. in Tagen und Wochen. In etwa 70% aller Fälle kann eine medikamentöse Beherrschung der Anfälle erreicht werden.

Diagnose

Zu Ohnmachten, Stürzen, Dämmerzuständen, Episoden mit Gedächtnisstörungen und ähnlichen Beschwerden, wie sie auch bei cerebralen Anfällen (Epilepsie) auftreten, kommt es im Alter gehäuft. Eine diagnostische Zuordnung des Beschwerdebildes ist vor einer Therapie notwendig und sollte vom Neurologen und Internisten durchgeführt werden.

Dazu benötigt der Arzt zunächst eine exakte Beschwerdeschilderung des Ablaufs der Bewusstseinsveränderung. Dies kann, soweit vom Patienten erinnerlich, vom Patienten selber durchgeführt werden. Besonders wichtig ist aber die Verhaltensdarstellung durch Angehörige oder Beobachtende, da dadurch der Arzt relevante Informationen zur Diagnostik erhält. Beispielsweise lassen sich dadurch bereits wichtige Unterschiede zwischen Ohnmachtsanfällen und epileptischen Anfällen feststellen. Hierzu siehe bitte Tabelle.

Unterscheidung zwischen Synkope und epiletischem Anfall

  Synkope Epileptischer Anfall
Alter jedes Alter jedes Alter
Provokation emotionale Belastung Schlafentzug, spezifische Trigger bei Reflexepilepsien
Position aufrecht jede Position
Tageszeit Wachen Wachen und Schlaf
Hautkolorit blass normal oder zyanotisch
Aura Schwindel, Sehstörung, Übelkeit vielgestaltig, z.T. ähnlich der Synkope geschildert
Beginn schleichend, selten abrupt plötzlich oder nach Aura
Motorische Symptome bei Asystolie >15 Sekunden Tonisierung möglich häufig
Zungenbiss/Einnässen möglich möglich, bei Grand mal häufig
Autonome Störungen üblich selten
Dauer kurz kurz bis länger
Verletzung selten möglich
Einnässen selten häufiger vorkommend
Postiktale Desorientiertheit selten, eher rasche Erholung möglich, langsamere Erholung durchaus zu erwarten
Motorische Entäußerung je nach Dauer Tonisierung häufig
Automatismen nicht zur erwarten häufig bei fokalen Anfällen oder Grand mal
EEG interiktal unauffällig, iktal verlangsamt interiktal häufig abnorme Befunde, iktal Rhythmisierung fokal oder generalisiert je nach Anfallstyp

Der Neurologe wird zur Überprüfung der Hirnfunktionen ein EEG (Elektroenzephalogramm) und zur Kontrolle der Durchblutungssituation eine Ultraschalluntersuchung der gehirnversorgenden Arterien durchführen. Auch muss eine bildgebende Diagnostik des Gehirns mit Computertomographie (CT) und bei unauffälligem CT eine Kernspintomographie des Gehirns bei Erstdiagnostik vorgenommen werden. Dabei lässt sich dann meist die Ursache für einen Anfall finden, insbesondere Durchblutungsstörungen oder auch Hirntumore oder Gefäßanomalien. Auch venöse Blutungen zwischen Schädel und Gehirn (Subduralhaematome), die beispielsweise nach einem Sturz bei älteren Patienten auftreten, lassen sich damit beweisen.

Handelt es sich um Ohnmachtsanfälle und nicht um epileptische Anfälle, so ist eine zusätzliche intensive internistische und kardiologische Diagnostik notwendig. Hierbei müssen insbesondere Herzfunktionsstörungen, beziehungsweise Herzrhythmusstörungen auch im Zusammenhang mit gegebenen Medikamenten ausgeschlossen werden. Bei Flüssigkeitsmangel, ausgelöst durch Hitze oder fieberhafte Infekte, kann es auch zu Kreislaufkollaps und Ohnmachtsanfällen kommen. Auch erniedrigte Blutdruckwerte durch blutdrucksenkende Medikamente können eine Rolle spielen. Zahlreiche Medikamente können ebenfalls kreislaufbedingte Ohnmachtsanfälle oder epileptische Anfälle auslösen. Hier ist die Kontrolle und die Verträglichkeit der Medikamente untereinander notwendig. Auch Schwankungen des Blutzuckerspiegels im Rahmen von Diabetesbehandlung können Hirnfunktionsstörungen und Epilepsie, aber auch Kreislaufstörungen hervorrufen.

Übersicht über die wichtigsten Ursachen von Synkopen

Kardial (output)

  • Herzvitien, insbesondere Aorten-, Mitralklappenstenosen, Embolien
  • Myokardinfarkt, perikardiale Tamponade
  • Bradyarrhythmie: Sick-sinus, AV-Block II. und III. Grades (Typ MOBITZ), ventrikuläre ES etc. Synkopen ohne Prodrome; (Glossopharyngeusneuralgie, Schlucken)
    Tachyarrhythmie: supraventrikulär, ventrikulär QT-Verlängerung: Jerwell-Länge-Nielsen, Romano-Ward-Syndrom

Venöser Rückfluss

  • VALSALVA-Manöver, Husten, Miktion, Vorhof-Myxom

Gehirndurchblutung

  • Hypoxie, Hypovolämie, Anämie
  • Extrakranielle oder intrakranielle Gefäßstenosen
  • Migraine accompagnée
  • Hyperventilationskonstriktion

Neurologische Grunderkrankung

  • Hirnstamm (Syringobulbie), Multisystematrophie
  • ALS
  • Polyneuropathie, Guillain-Barré-Syndrom
  • Autonome Funktionsstörungen

Internistische Ursachen von epileptischen Anfällen

Neben den Ohnmachtsanfällen durch Kreislauffunktionsstörungen kommt auch eine Reihe von internistischen Erkrankungen in Frage, die besonders im Alter zu epileptischen Anfällen führen. Bei Diabetes mellitus können Hypoglykämien oder nichtketotische Hyperglykämien sowohl fokale als auch generalisierte Anfälle auslösen. Nierenerkrankungen bei Dialyse oder chronischem beziehungsweise akutem Nierenversagen führen zu urämischer Enzephalopathie. Auch bei Leberzirrhose mit hepatischer Enzephalopathie treten Anfälle auf. Autoimmunerkrankungen des Bindegewebes (Kollagenosen) wie Lupus erythematodes, Sjögren-Symptom können zu Anfällen führen, ebenfalls Entzündungen der hirnversorgenden Gefäße, auch die sogenannte Wegener-Granulomatose, Polyarthritis nodosa und die rheumatoide Arthritis. Eine thyreotoxische Krise bei Hyperthyreose bei der Schilddrüse kann mit Anfällen einhergehen ebenfalls wie eine chronische Hypothyreose oder die sogenannte Hashimoto-Enzephalitis. Diese Ursachen sind nicht die häufigsten Auslöser für epileptische Anfälle, aber sie müssen bedacht und auf Hinweise für diese Erkrankungen muss geachtet werden. Am häufigsten sind allerdings cerebro-vaskuläre Durchblutungsstörungen die Ursache von Epilepsien ab dem 60. Lebensjahr und auch Hirntumoren ab dem 50. Lebensjahr bei Erstmanifestation eines Anfalls.

Ursachen für provozierte, epileptische Anfälle (Gelegenheitsanfälle)

  • Hypoglykämie
  • Hyponatriämie
  • Entzug (Alkohol, Barbiturate, Benzodiazepine, AE)
  • O2-Mangel

Die Erregungsschwelle senkende Pharmaka (Theophyllin, Phenothiazin, trizyklische Antidepressiva, Antihistaminika, Pentazocin)

Medikamentöse Therapie im Alter

Bei der Behandlung müssen insbesondere bereits bestehende Erkrankungen der älteren Patienten und deren medikamentöse Einnahmen bedacht werden. Es finden sich im Alter verminderte Aufnahme von Medikamenten, eine verminderte Nieren- und Leberfunktion sowie eine verminderte Serum-Eiweiß-Bindung. Dies ist insbesondere für die Medikamentengabe zu bedenken. Aber auch die veränderten Körperkompartimente wie Körperfett, Muskelmasse und Wassergehalt des Körpers beeinflussen die Wirksamkeit der Medikamente. Besonders wichtig ist die veränderte, meist vermehrte Rezeptorenempfindlichkeit für verschiedene Überträgerstoffe im Gehirn im Alter.

Aufgrund dieser Fakten empfiehlt es sich, eine langsamere Eindosierung, eine niedrigere Dauerdosierung, eine häufigere Kontrolle der Nebenwirkungen auf das Gehirn zu beachten.

Ursachen der veränderten Pharmakodynamik der Antiepileptika im Alter

  • Einschränkung der Nierenfunktion
  • Einschränkung der Leberfunktion und damit auch
  • Verminderung des Albumins
  • Erhöhte Rezeptorenempfindlichkeit im ZNS
  • Erhöhung des Verteilungsvolumen der AE (Abnahme der Muskelmasse, Zunahme des Körperfetts)

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Schwerpunktpraxis Epileptologie

Die Deutsche Gesellschaft für Epileptologie hat 1998 eine Arbeitsgruppe beauftragt, eine Definition von Schwerpunktpraxen zu erarbeiten. Das Anerkennungsverfahren haben folgende Praxen durchlaufen und können sich nun „Schwerpunktpraxen Epileptologie“ nennen.

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Autor: Prof. Dr. med. K. P. Westphal (Copyrighthinweis)