Das Halswirbelsäulen-Distorsions-Trauma

Aspekte der Chronifizierung

Das Halswirbelsäulen-Distorsions-Trauma stellt eine Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule, ihrer Muskelbänder, Knochen, Nerven und Gefäße dar (Saternus, 1997). Der Schweregrad der Verletzung hängt von dem Ausmaß der Beschleunigung ab, wobei es sich meist um passive, scharf einsetzende Wirkungen auf den Kopfhalteapparat handelt. Es kommt zu negativen und positiven Beschleunigungen (Vor- und Rückschlag) wie beispielsweise bei einem Heckaufprall. Die HWS-Distorsionsverletzungen sind in ihrem objektiven Umfang, insbesondere bei leichten oder mittelgradigen Verletzungen, schwer zu erfassen; eine Primärverletzung insbesondere z. B. durch Mikrotraumata kann auch kernspintomographisch übersehen werden. Trotzdem bestehen auch ohne faßbare Primärverletzung typische Beschwerden und Verläufe. Ein besonderes Problem besteht bei chronischen Verläufen, bei denen es zu psychischen Fehlentwicklungen kommen kann (Kallert, 1995).

Symptome und Einstufung nach Schweregraden

An Symptomen treten nach M. Keidel (1995) Nackenschmerzen (100 %), Nackensteife (88 %), Kopfschmerz (87 %), vegetative Beschwerden (71 %), Halsmuskelschmerzen (70 %), neurasthenische Beschwerden (60 %), Kopfschwere (48 %), Schwindel (38 %), Armbeschwerden (27 %), Kreuzschmerzen (25 %), Hörstörungen (21 %), Handsymptome (20 %), Sehstörungen (20 %), Kloßgefühle im Hals (12 %), Schluckschmerz (7 %), rauher Hals (6 %), Kieferschmerz (4 %), Mundbodenschmerz (4 %) auf. Ähnliche Verteilungen finden andere Autoren (Gutmann, 1988).

Bei der neurologischen Untersuchung tritt insbesondere das Phänomen des „Muskelhartspanns“ auf, das bereits bei leichten Distorsionstraumata ausgelöst werden kann. Entsprechend findet sich ein ein- oder doppelseitiger Muskelhartspann mit Einschränkung der Kopfbewegungen sowie eine ausgeprägte Berührungsempfindlichkeit im Nacken. Dabei ist der Nackenschmerz nahezu bei jedem in der Akutphase ausgeprägt, 90 % der Patienten berichten über ein Gefühl von Nackensteife. Der Nackenschmerz strahlt in benachbarte Gebiete, wie Hinterkopf, Schultern und Schulterblätter oder auch thorakal, ein (Moorahrend, 1995).

Kopfschmerz

Kopfschmerzen nach einem HWS-Trauma setzen durchschnittlich etwa 5 Stunden nach Beginn des Traumas ein und es ergibt sich eine mittlere posttraumatische Kopfschmerzdauer von 21 Tagen (Keidel, 1995). Es kann auch zu diskontinuierlicher Kopfschmerzrückbildung kommen.

Armschmerzen

Bei etwa 20 % der Patienten zieht der Nackenschmerz bis in die Oberarme, und es kann ein brachialer Schmerz bis in die Unterarme und die Finger hinzukommen. Die Armschmerzen treten auch häufig bei ansonsten unauffälligen neurologischem Status auf.

Gefühlstörungen und motorische Beschwerden

Das Gefühl des Eingeschlafenseins, kribbelnde Mißempfindungen in den Händen und Unterarmen sowie das Gefühl verminderter Kraft in den Armen liegt zwischen 25 % und 56 % (Keidel, 1995).

Sehstörungen, Hörstörungen, Tinnitus und Gleichgewichtsstörungen (Hülse, 1997)

Zentrale Defizte treten auf. Es sollen sich bis zu 70 % auffällige EEG-Befunde und 62,5 % pathologische. Elektronystagmographiebefunde in der Literatur finden lassen (Thoden, 1993).

Vegetative Beschwerden

Etwa 70 % der Patienten klagen über Übelkeit, orthostatische Dysregulation, Kältegefühle, Schweißausbrüche und Neigung zu Hyperhidrosis.

Beschwerdefreies Intervall

Das Nackensyndrom und Muskelhartspann, Einschränkung der Kopfbewegungen und Berührungsempfindlichkeit im Nacken entwickelt sich in einem Intervall von 4 – 16 Stunden nach dem Trauma mit einem Gipfel bei 12 Stunden (Erdmann, 1973). Dieses beschwerdefreie Intervall tritt bei etwa 30 – 37 % der Verletzten auf (Wiesner und Mumenthaler, 1975) Wiesner und Mumenthaler sahen bei 10 % einen beschwerdefreien Intervall bis zu 48 Stunden. Dabei bestehen Beziehungen zum Schweregrad des Schleudertraumas. Graduiert man nach Erdmann, so bestehen beim schwersten Grad (Grad III) sofort Symptome, d.h. kein beschwerdefreier Intervall. Beim Grad II kommt es nach 4 – 8 Stunden und beim Grad I etwa nach 12 – 16 Stunden zu zunehmenden Beschwerden. Nach Erdmann kann das Beschwerdemaximum auch erst nach 14 Tagen erreicht werden.

Schweregrade

Der Einstufung nach Schweregraden liegt häufig das Schema nach Erdmann (1973) zu Grunde. Modifikationen der Schweregradeinteilung sind häufig vorgenommen worden und unterliegen auch heute noch der Kritik. Die brauchbarste Graduierung scheint nach wie vor die Einstufung von Erdmann zu sein (Schröter, 1995).

Rückbildung und Symptomfreiheit

Die Rückbildung geschieht innerhalb von Tagen und Wochen. In einer Studie von Deans et al. (1987) sind etwa 50 % der Patienten mit Nackenbeschwerden nach einem Vierteljahr beschwerdefrei. Die Rückbildung bis zur Symptomfreiheit kann langsam vorangehen. So können sich Beschwerden schon innerhalb von 2 Monaten zurückbilden, Symptomfreiheit tritt aber erst nach 2 Jahren auf (Maimaris et al., 1988).

Prolongierte bzw. chronische Verläufe

Hohl (1974) berichtet über bis zu 5 Jahre dauernde posttraumatische Beschwerdepersistenz mit einer mittleren Beschwerdedauer bei 2 Jahren (146 Patienten). Bei Gutachtenpatienten fanden Wiesner und Mumenthaler auch nach 3 – 6 Jahren intermittierende Restbeschwerden, wie Beeinträchtigung der Kopfbeweglichkeit oder Dolenz der paravertebralen HWS-Muskulatur. Bei Radanov et al. (1991) zeigten Patienten mit chronischem Verlauf (länger als 6 Monate) 95 % Nackenschmerzen, 71 % Kopfschmerzen, 88 % Müdigkeit, 65% Schlafstörungen, 57 % Schulterschmerzen.

Ursachen für protrahierte Rückbildung bzw. Chronifizierung

Pathologische posttraumatische Röntgenbefunde (Friedburg u. Nagelmüller, 1997; Huguenin et al., 1997)mit Subluxation oder Fraktur, vorbestehende degenerative HWS- Veränderungen verschlechtern die Prognose. Auch eine posttraumatische Umkehr der zervikalen Lordose und verminderte Beweglichkeit in einem HWS-Segment, die Erfordernis einer Halskrause für länger als ein Vierteljahr oder die Wiederaufnahme physikalischer Therapie nach zwischenzeitlicher Beschwerdefreiheit (Hohl, 1974) sind Faktoren eines protengierten Verlaufs.

Neurologische Defizite (Schmerzen, Reiz- und Ausfallerscheinungen) an Händen und Armen lassen eher eine ungünstige Prognose erwarten (Maimaris et al., 1988; Hohl, 1989). Kommt es neben radikulären Beschwerden zu gleichzeitigen muskulären Schwächen, so ergibt sich ein signifikanter Unterschied zwischen berenteten und den sogenannten Schadenfällen (Dvorak und Sandler, 1995).

Das Vorhandensein von initial ausgeprägten Kopf- und Nackenschmerzen, pseudoneurasthenischen Symptomen, depressiver Verstimmung, Befindlichkeitsstörungen und eine Einschränkung der passiven HWS-Beweglichkeit bei Inklination, treten bei verzögertem Beschwerderückgang auf.

Lampe (1995) fand bei 60 Verunfallten mit posttraumatisch chronischen Beschwerden segmentale Lockerungen im oberen und mittleren HWS-Bereich bei 81.7 %.

Psychische Unfallfolgen und Chronizität

Smith, 1989 und Radanov et al., 1989 finden Konzentrationsstörungen (65 %), depressive Stimmungslage (51 %), Schlafstörungen (51 %), Müdigkeit (83 %) sowie andere psychische Symptome, wie Benommenheit, Alpträume, sich aufdrängende Erinnerungen und Stressintoleranz. Dieser Beschwerdekomplex wurde immer wieder mit verschiedenen diagnostischen Begriffen gefaßt, wie z.B. traumatische Neurose, Kompensationsneurose, Anpassungsstörung, Belastungs-reaktion, psychogenes Schmerzsyndrom. Eine sichere systematische Gliederung gelingt nur schwer (Kallert, 1995).

Es kann auch bei psychischer Fehlentwicklung zu einer Dekompensation durch den Unfall kommen, so insbesondere zu ängstlichem Erleben, depressivem Erleben, Fehlentwicklung zu Konversionsreaktionen und Fehlentwicklung zu narzißtisch depressivem Erleben. Als Symptome würden sich dann bei ängstlichem Erleben starke Ängste und Phobien, bei depressivem Erleben intensive depressive Symptomatik, psychosomatisch psychovegetative Beschwerdekomplexe und bei Konversionsreaktion funktionelle Lähmungen und Defizite sensorischer Funktionen ergeben. Chronische Schmerzsyndrome bei einer Fehlentwicklung zu narzißtisch depressivem Erleben (Dahlmann, 1992).

Eine akute Belastungsreaktion bei Verkehrsunfallopfern setzt häufig direkt nach dem Unfall ein und tritt mit vegetativen Zeichen auf. Auch kommt es zu Angst, Depression, Ärger, Verzweiflung, Überaktivität und Rückzug. Die Rückbildung läuft innerhalb von wenigen Tagen ab.

Hiervon anzugrenzen ist die posttraumatische Belastungsstörung, bei der es durch das traumatisch Erlebnis zu Schlafstörungen, Reizbarkeit, Konzentrationsstörung, Hypervigilanz, Schreckreaktionen kommt. Das Ereignis muß außerhalb der üblichen menschlichen Erfahrung erlebt sein und Erinnerungen, Träume, Handeln und Fühlen so beeinflussen, als ob das traumatische Ereignis wiedergekehrt wäre.

Therapeutische Grundsätze

Prospektive Studien mit randomisierten Gruppen gibt es nicht genügend, um hier vollkommene Klarheit zu erlangen. In einer Studie von Maely et al. kommt es zu einem signifikanten Unterschied bei Schmerz und Beweglichkeit zu Gunsten einer frühen Mobilisation/Manipulation verglichen mit einer Ruhe-Wärme-Applikation. Häufig wird in der Initialphase eine Ruhigstellung mittels weichem oder hartem Halskragen empfohlen bei gleichzeitig analgetischer und muskelrelaxierender medikamentöser Behandlung. Nach 4-6 Wochen ist es angebracht, eine mobilisierende Behandlung einzuleiten, wobei neuromuskuläre Therapien zum Zuge kommen sollen (Schneider W., Dvorak, Dvorak-Tritschler, 1989). Bei Verletzungen mit starken muskulären Verspannungen sowie Triggerpunkten können Lokalinfiltrationen mit einem Anästhetikum zusammen mit Kälteapplikationen zur Anwendung kommen. Massagen mit Wärmeapplikation sind beliebt, bringen jedoch nur selten entscheidenden Durchbruch. Häufig steht auch die Behandlung der verkürzten tonischen Muskulatur im Vordergrund (Moorahrend, 1995). Es bedarf einer kompetenten Analgesie, einer kurzfristigen aber intermittierenden Ruhigstellung in der Schanz'schen Krawatte und einer frühzeitigen Aufnahme aktiver schneller Kopfbewegungen. Dehnungen mit Provozieren von Schmerzen (notizeptive Afferenzen) sollen vermieden werden (Lohse-Busch et al., 1997).

Im Patientenumgang sollte dem Verunfallten eine angemessene Information über das Distorsionstrauma sowie klare Verhaltensrichtlinien mit kurzen Kontrolluntersuchungen angeboten werden (Kügelgen, 1995). Er hält die intermittierende Versorgung mit der Schanz'schen Halskrawatte für völlig unsinnig, dies führe zu neuen Beschwerden infolge muskulärer Insuffizienz und Problemen der Krankheitsbewältigung. Die Patienten mit einer leichten HWS-Distorsion und anhaltenden Beschwerden haben mit hoher Wahrscheinlichkeit einen Therapieschaden (Kügelgen, 1995). Eine optimale konsequente Betreuung des Kranken gerade in der wichtigen Zeit unmittelbar nach der Verletzung soll gewährleistet sein. Dazu zählen ausführliche Information des Kranken unmittelbar nach der Diagnosestellung über die Krankheit. Bestehen nur Beschwerden und kein objektiver Befund, so ist eine Fixierung der Halswirbelsäule nicht erforderlich. Liegt ein pathologischer Befund des Bewegungsapparates vor, ist eine zusätzliche Ruhigstellung zu erwägen. Der Kranke muß informiert werden, daß sich durch die Ruhigstellung eine muskuläre Dysbalance entwickeln kann. Ist nach einem Monat der Therapieerfolg nicht eingetreten oder nicht kurzfristig abzusehen, sollte eine Verletzung der Kopfgelenke von manualtherapeutischer Seite untersucht werden (Kügelgen, 1995).

Lymphdrainage bei Halswirbelsäulen-Distorsions-Trauma

Literaturangaben bei Lymphdrainage bei Halswirbelverletzungen gibt es wenig.

Bei 5 Patienten mit HWS-Distorsions-Trauma (3 akut, 3 chronisch) wurden nur Lymphdrainagen des Kopfes, Nackens und der Schulter zweimal pro Woche für eine Dauer von etwa 30 Minuten durchgeführt. Bei den akuten Patienten kam es bereits im Laufe von 6 Behandlungen zu einer deutlichen Verbesserung des Nackenschmerzes mit ausstrahlenden Beschwerden in die Arme und des Schwindels. Eine Patientin berichtete, daß der Effekt der Behandlung erst nach 3 – 4 Stunden nach der Behandlung mit einer deutlich besseren Kopfbeweglichkeit eingesetzt hätte und mit zunehmenden Behandlungsanwendungen jeweils früher und länger anhaltend zu spüren gewesen sei.

Bei den chronischen Patienten, die vorhergehend nur unwesentlich von Massagen und anderen physikalischen Behandlungsmethoden profitiert hatten, nahm die Auslösehäufigkeit von Schwindel und Nackenschmerzen subjektiv deutlich ab.

Lymphdrainage als einzig durchzuführende Methode nach akuten und bei chronischen HWS-Distorsions-Traumata scheint einen direkt heilenden Effekt auf die Beschwerden zu haben und sollte in kontrollierten Studien untersucht werden.

Zusammenfassung

Beim Halswirbelsäulen-Distorsions-Trauma finden sich typische Beschwerdebilder mit guter Rückbildungstendenz. Bei bis zu einem Drittel der Patienten kommt es zu chronischen Beschwerden. Diese treten insbesondere bei psychischer Begleitsymptomatik und bei Kombination von radikulären Defiziten und Muskelschwächen auf. Studien mit eindeutiger Aussage zum optimalen therapeutischen Vorgehen gibt es wenige, reproduzierte Studien gibt es nicht. Fallbeispiele zeigen, daß die Lymphdrainage des Kopf-Nacken-Schulter-Bereichs bei akuten und chronischen Verläufen einen hohen therapeutischen Effekt hatte.

Autor: Prof. Dr. med. Klaus Peter Westphal, 1998

Fragen zu Behinderungsgrad, Behördliche Auseinandersetzung, Gutachten: www.global-help.de

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Autor: Prof. Dr. med. K. P. Westphal (Copyrighthinweis)