Parkinsonerkrankung

Das Ausprägungsbild der Erkrankung

Überwiegend zwischen 58. – 60. Lebensjahr treten Erstsymptome auf, selten vor dem 30. Lebensjahr. Meist besteht anfänglich ein rhythmisches Zittern nur einer Hand oder auch eines Fußes, vor allen Dingen in Ruhe. Nach einiger Zeit verlangsamen sich Bewegungsabläufe und die Patienten werden etwas steifer, beim Gehen werden die Arme nicht richtig mitgeschwungen. Es kann schwerfallen, eine Bewegung zu beginnen oder sie auch abzubremsen. Die Patienten können z. B. aus einer sitzenden Position sich schlecht erheben. Der Gang wird zunehmend kleinschrittig und schlurfend, und es treten auch Gleichgewichtsstörungen und Störungen der Koordination beim Gehen auf. Schnelle Drehungen können nur langsam durchgeführt werden. Die Schrift wird kleiner, und die Mimik ist weniger lebhaft und wirkt maskenartig. Auch die Sprache wird monoton und leiser. Die Muskeln verhärten sich und bei Bewegungen kommt es zu muskulärem Widerstand. Häufig entwickeln sich Nacken- und Schulterbeschwerden. Die Symptome schreiten im Verlauf von 10 Jahren deutlich fort. Etwa nach 5 – 8 Jahren kommt es auch zu plötzlichen Unbeweglichkeiten (freezing), und Schwankungen der Symptome im Tagesablauf nehmen zu.

Ursachen

Veränderte Zellaktivität im Hirnstamm

Die Quelle von Bewegungsaktivität liegt im entwicklungsgeschichtlich ältesten Teil des Gehirns, im Hirnstamm. Hier ist neben vielen anderen Nervenzelltypen ein Zelltyp des Hirnstamms dunkel gefärbt. Diese Ansammlung von Nervenzellen wird als schwarzer Kern (substancia nigra) bezeichnet. Die Aktivierung dieser Nervenzellen führt im weitesten Sinne zur Fähigkeit, Muskeln und Gelenke zu bewegen. Dazu müssen die Impulse dieser Zellen des schwarzen Kerns in weitere Hirnareale gesendet werden, um Bewegungen zu regulieren, zu kontrollieren, neu zu erstellen, zu lernen usw. Die Signale gehen also von fortleitenden Fasern aus diesen Nervenzellen zu einem höher gelegenen Kerngebiet, dem Streifenkörper (striatum).

Transmitter

Die Signale können aber nur an die Zellfortsätze des Streifenkörpers übermittelt werden, wenn zwischen den Nervenfortsätzen Verbindungen zu Stande kommen. Diese Kommunikation findet über sogenannte Botenstoffe (Transmitter) statt. Transmitter (Botenstoff) der Nervenfaser vom schwarzen Kern zum Streifenkern ist Dopamin.

Motorik

Vom Streifenkern werden die Signale zu weiteren und höher gelegenen Nervenzellen an der Hirnrinde geschickt, so dass die mit der Bewegung zusammenhängenden Impulse und Muster verfeinert und kontrolliert werden. Sie werden an Situationen, Zeit und Raum angepasst. Hier bestehen starke Verbindungen zu Zentren, die mit zeitlichen Abläufen von Bewegungen umgehen können, oder auch zu Zellregionen, die verschiedene Sinnesqualitäten bearbeiten und in Beziehung zur Motorik setzen. Von der Großhirnrinde gehen die Signale und Muster dann per Nervenbahnen zum Rückenmark und schließlich über Nervenfasern an die Muskeln und bestimmen so die Bewegungsbildung.

Schwund der schwarzen Zellen

Bei der Parkinsonkrankheit kommt es zu einem Schwund der schwarzen Zellen im schwarzen Kern und damit zu einer fehlenden oder krankhaften Übermittlung oder Übertragung der motorischen Impulse aus der Quelle (schwarzer Kern) an den Streifenkörper. Insbesondere kann dadurch der Botenstoff Dopamin nicht genügend freigesetzt werden. Symptome machen sich bemerkbar, wenn bereits etwa 70 % der Nervenzellen im schwarzen Kern degeneriert oder untergegangen sind.

Glutamat und Acetylcholin

Infolge des Mangels an motorischen Impulsen aus der untergegangenen Verbindung zwischen schwarzem Kern und Streifenkörper kommt es dann bei Verbindungen des Streifenkörpers zu anderen mit der Bewegung befassten Hirnzentren häufig auch zu Überaktivierungen von anderen Überträgersystemen (Botenstoff Glutamat und Acetylcholin). Das Fehlen der Dopaminübertragung und die Veränderung von Glutamat und Acetylcholinübertragungen sowie auch Veränderungen anderer Überträgersysteme führt schließlich zu den Krankheitssymptomen mit Unbeweglichkeit, Muskelsteifigkeit und Zittern bei der Parkinsonkrankheit.

Verlauf und Häufigkeit

Erstsymptome treten zwischen 50. – 60. Lebensjahr meistens auf. Eine obere Altersgrenze für das Auftreten des Morbus Parkinson gibt es nicht. Die Häufigkeit der Erkrankung in der Bevölkerung (Prävalenz) liegt bei 100 – 200 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner. Die Zahl der erkrankten Personen nimmt ab dem 50. Lebensjahr zu. In der Altersgruppe von 80 – 90 Jahren wurde eine Prävalenz von mehr als 1 % gefunden.

Jährliche Neuerkrankungen (Inzidenz) bei 10 – 20 auf 100.000 Einwohner. Zwischen dem 60. – 70. Lebensjahr kommen am meisten jährliche Neuerkrankungen dazu. Hier liegt die Inzidenz bei etwa 250 auf 100.000.

Die Parkinsonkrankheit schreitet stetig langsam fort und hat vor Einführung der Parkinsonbehandlung dazu geführt, dass fast ein Drittel der Patienten bereits 5 Jahre nach Krankheitsbeginn verstorben war. Seit Einführung der medikamentösen Behandlung (L-Dopa-Behandlung) hat sich die Mortalität von Parkinson-Patienten der Mortalität der Normalbevölkerung angenähert. Der Tod tritt bei der Parkinsonkrankheit in den meisten Fällen durch Infektionen, Insuffizienz des Herzens oder der Atmung ein.

Zellgifte als Ursache

Die Ursachen für den Schwund und den Abbau (Degeneration) von Nervenzellen im schwarzen Kern des Hirnstamms ist nicht gesichert. Man nimmt an, dass die betroffenen Nervenzellen untergehen weil sich schädigende Stoffe durch giftige Prozesse bilden. Diese Stoffe sind sogenannte freie Radikale, die anderen Molekülen Elektronen entreißen und es dadurch zur Zerstörung von lebenswichtigen Zellinhalten kommt. Insgesamt ist die Ursache aber nicht gesichert und man spricht daher bei der Parkinsonkrankheit von einem idiopathischen Parkinsonsyndrom (ca. 80 – 90 % der Fälle von Parkinsonsyndrom).

Bekannte Ursachen der Parkinsonkrankheit

Ist die Ursache bekannt, handelt es sich um ein symptomatisches Parkinsonsyndrom. Es kann nach einer Hirnentzündung auftreten. Auch Gifte können Parkinsonsyndrome verursachen, wie beispielsweise Mangan. Nach Kohlenmonoxydvergiftung (Vergiftung mit Auspuffgasen von Autos) können Parkinsonsyndrome entstehen. Ein Nebenprodukt in der Gewinnung eines Heroinersatzstoffes (MPTP) löst Parkinsonsymptome aus. Verschiedene Medikamente können Parkinson auslösen, insbesondere Medikamente, die zur Behandlung von Psychosen benutzt werden. Parkinsonsyndrome können auch nach Hirnschädigungen oder durch bestimmte Schlaganfälle beginnen.

Außerdem treten Parkinsonsyndrome nicht nur bei einer Degeneration der Bahnen zwischen schwarzem Kern und Streifenkörper auf, sondern ähnliche Bilder finden sich auch bei Zugrundegehen (Degeneration) anderer Hirnsysteme (Multisystematrophie und Untergruppen).

Diagnose

Die Diagnose erfordert mindestens zwei der drei Hauptsymptome (Unbeweglichkeit, Zittern, Muskelsteifigkeit). Andere neurologischen Symptome sollten nicht vorhanden sein oder sich auf eine unabhängige neurologische Krankheit zurückführen lassen. Ein gutes Ansprechen der Symptome auf Dopamin verstärkende Substanzen (L-Dopa) stützten die Diagnose. Zusätzliche einzelne Symptome bei der idiopathischen Parkinsonkrankheit treten unterschiedlich stark auf. Sie umfassen vermehrten Speichelfluss und Talgsekretion, Schweißstörungen, Verstopfung, Blasenstörungen, Erektionsschwäche, Depression, Verlangsamung des Denkens und verminderte Fähigkeit, Strategien und Denkkonzepte zu wechseln.

Medikamentöse Therapie

Dopaminersatz

Die Medikamente versuchen, den Mangel an Botenstoff der geschädigten oder untergegangenen Nervenzellfortsätzen des schwarzen Kerns beim Kontakt mit den Zellfortsätzen des Streifenkörpers zu ersetzen. Durch Zufuhr von L-Dopa kann der notwendige und mangelhaft vorhandene Überträgerstoff Dopamin wieder genügend hergestellt werden und seine Überträgerfunktion im Streifenkern wieder wahrnehmen. Dadurch verschwinden die Symptome des Parkinson-Syndroms. Auch kann die Bindungsfähigkeit des Überträgerstoffes an die Fasern des Streifenkörpers durch Medikamente verbessert werden (Stimulation der Dopaminrezeptoren durch Dopaminagonisten). Eine dritte Medikamentengruppe verhindert den Abbau von Dopamin an der Überträgerstelle durch Hemmung eines Abbauferments (Enzyms). Es handelt sich hier um Aminoxidasen, die gehemmt werden (Monoaminooxidase-B-Hemmung, MAO-B-Hemmer).

Glutamathemmung

Es kommt auch zur Beseitigung der Parkinson-Syndrome durch Einsatz von Substanzen, die nicht direkt an der Übertragung im Dopaminsystem beteiligt sind. Der Dopaminmangel führt zu einer Gegenregulation mit Überaktivierung von Überträgersystemen, die beispielsweise mit Glutamat, Acetylcholin oder auch Gaba funktionieren. Die Überaktivierung der Glutamatübertragung kann durch Amantadine reduziert werden, was zu einer Verbesserung der Parkinsonsyndrome führt.

Anticholinerge Wirkung

Die Überaktivierung der cholinergen Verbindungen bzw. Überträgerstellen wird mit Anticholinergika beeinflusst. Anticholinergika bewirken insbesondere eine Verbesserung des Zitterns.

Neben den genannten drei hauptsächlichen Wirkorten von Parkinsonmedikamenten gibt es für eine Reihe von Medikamenten noch nicht gesicherte Wirkmechanismen, insbesondere auch auf mögliche toxische Einflüsse in der Entstehung des Parkinson- Syndroms.

Unerwünschte Wirkungen von Anti-Parkinson-Medikamenten

L-Dopa, Dopaminantagonisten und Anticholinergika können zu Übelkeit, Erbrechen und Verstopfung führen. Psychische Nebenwirkungen bestehen bei L-Dopa, Dopamin- Antagonisten, Seligilin und Amantadin relativ ähnlich. Die Substanzen können zu Halluzinationen, Wahn, Unruhe, Verwirrtheit führen. Anticholinergika können ebenfalls Verwirrtheit und kognitive Störungen hervorrufen. Anticholinergika und L-Dopa können Harnverhalt, Erhöhung des Augeninnendrucks, tachykarde Rhythmusstörungen, Blutdruckerniedrigungen auslösen. L-Dopa, Dopaminantagonisten und Seligilin bewirken nach längerer Einnahme Dyskinesien (Störungen des Bewegungsablaufs mit Bewegungsunruhe).

Operative Behandlungsverfahren

Durch die verminderte Dopaminübertragung zwischen schwarzem Kern (substancia nigra) und dem Streifenkörper (corpus striatum) kommt es zu Überaktivität und Fehlfunktion von darüber liegenden Überträgersystemen in anderen Hirnnervenkerngebieten. Die Ausschaltung dieser Kerne durch Operation stoppt die Überaktivierung und führt zu einer Verbesserung der Parkinson-Symptome. Dazu werden zum einen Schädigungen herbeigeführt, die nicht rückgängig zu machen sind. Man kann aber die Funktionen dieser überaktivierten Hirnkernregionen durch elektrische Hochfrequenzstimulation vorübergehend ausschalten und dadurch zu einer vorübergehenden Besserung der Parkinsonsymptome beitragen. Elektrische Hochfrequenzstimulation wird über dauerhaft eingepflanzte Elektroden möglich. Neurochirurgische Eingriffe dieser Art kommen bei Patienten mit Zittern in Frage, das sich auf Medikamente nicht bessern lässt, oder auch bei Patienten, bei denen es im Verlauf trotz optimaler Medikamenteneinstellungen zu einem Wirkungsverlust mit ungenügender Besserung der Parkinsonsymptome kommt. Die verschiedenen operativen Techniken sind Gegenstand verschiedener gegenwärtiger Studien. Besonders interessant scheint die chronische Stimulation von Kerngebieten des Pallidums (blasser Teil des Linsenkerns) zu sein.

Literatur

  • R. Thümler:
    Die Parkinson-Krankheit: Antworten auf die 152 häufigsten Fragen.
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  • T. Klockgether und W.H. Oertel:
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  • Bochumer Therapiekonferenz zum Morbus Parkinson 1998. In: Aktuelle Neurologie.
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  • Pharmakotherapie der Parkinson-Krankheit. Hrsg. W.H. Oertel, Schatthauer Verlag 1999.
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  • B.H. Yudim, B. Riederer: Freie Radikale und die Parkinson-Krankheit. Spektrum der Wissenschaft. 3/97, S. 52 - 61

Links

Autor: Prof. Dr. med. K. P. Westphal (Copyrighthinweis)